DSS Complaint and Hearing Request Form/Formulario de solicitud de queja y audiencia del Departamento de Servicios Sociales

Use this form if you have a complaint or would like to schedule a hearing related to a DSS program, service, or worker.

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Utilice este formulario si tiene una queja o si desea programar una audiencia relacionada con un programa, servicio o trabajador de DSS.

* Se requieren los elementos marcados con un asterisco.

First Name/Nombre

Last Name/Apellido

Street/Calle

City/Ciudad

State/Estado

Zip Code/Código postal

Daytime Phone/Número de Teléfono durante el día

Email address/Dirección de correo Electrónico

Please indicate the program or service area that is the subject of your complaint/Por favor indique el programa o área de servicio que es objeto de su queja

Please indicate the type of issue/Por favor indique tipo de problema

Please provide a brief summary of your complaint/Por favor, proporcione un breve resumen de su queja